Układ oddechowy

Konsultacja merytoryczna tekstu:
dr n. med. Krystyna Bober-Olesińska,
Kierownik Oddziału Neonatologicznego
Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego
w Warszawie

Oddychanie polega na dostarczaniu tlenu  niezbędnego do prawidłowego funkcjonowania komórek organizmu oraz usuwaniu dwutlenku węgla. U płodu cały proces odbywa się przez łożysko, z pominięciem płuc i dopiero po urodzeniu dziecko  rozpoczyna samodzielne oddychanie. Rozwój układu oddechowego jest bardzo skomplikowany, można go podzielić na kilka okresów, w których  formują się niezbędne do oddychania struktury. Równocześnie rozwija się sieć  naczyń płucnych, bez których transport  tlenu nie jest możliwy.

Dopiero około  24. tygodnia budowa płuc i układu krążenia dojrzewają na tyle, że możliwe jest oddychanie, jednak nie są to narządy w pełni  dojrzałe.  Niedojrzałość układu oddechowego  jest przyczyną  często występujących u wcześniaków  problemów z oddychaniem  i jednego z najpoważniejszych powikłań porodu przedwczesnego, jakim jest dysplazja oskrzelowo – płucna (bronchopulmonary dysplasia – BPD). Najwięcej kłopotów mają zwykle najbardziej niedojrzałe wcześniaki.

Jedną z najważniejszych substancji produkowanych przez nabłonek płucny jest surfaktant. Pokrywa wewnętrzną powierzchnię pęcherzyków płucnych, zapobiega ich zapadaniu się podczas wydechu oraz ułatwia rozszerzanie w czasie wdechu. Dzięki temu oddychanie w warunkach prawidłowych nie wymaga wysiłku. Białka surfaktantu stanowią ważną część wrodzonego układu odpornościowego i zmniejszają ryzyko zachorowania przez noworodka na zapalenie płuc.

W przypadku  zagrożenia porodem przedwczesnym, w celu przyspieszenia dojrzewania płuc, u matki mogą zostać zastosowane leki zawierające kortykosteroidy.

Kluczowym momentem w trakcie porodu jest pierwszy oddech noworodka,  w czasie którego upowietrzniają się wypełnione wcześniej płynem płucnym pęcherzyki płucne.

Niedojrzałość płuc najczęściej jest związana z następującymi problemami:

Zespół zaburzeń oddychania (ZZO, ang. respiratory distress syndrom RDS) jest najczęstszą przyczyną trudności w oddychaniu oraz niewydolności oddechowej wymagającej stosowania specjalnych urządzeń, w celu zapewnienia prawidłowej wymiany tlenu i dwutlenku węgla. ZZO jest najczęstszym wskazaniem do leczenia w oddziale intensywnej terapii i przyczyną wystąpienia innych chorób zwanych powikłaniami wcześniactwa (takich jak m.in.: przetrwały przewód tętniczy, dysplazja oskrzelowo–płucna) lub nawet zgonu noworodka. Choroba dotyczy przede wszystkim noworodków urodzonych przedwcześnie, zwłaszcza przed 28. tygodniem ciąży i jest spowodowana niedoborem surfaktantu oraz niedojrzałością miąższu płuc. Głównymi zadaniami surfaktantu jest zapobieganie zapadaniu się pęcherzyków płucnych w czasie oddychania oraz przesiąkaniu płynu do ich światła, dzięki czemu oddychanie może odbywać się bez wysiłku. Brak surfaktantu powoduje, że każdy oddech wiąże się ze znacznym wysiłkiem, co uniemożliwia samodzielne oddychanie. Zaburzenia oddychania mogą wystąpić bezpośrednio po urodzeniu lub w czasie pierwszych godzin życia.

Najważniejszymi objawami są :

- przyspieszenie oddechu, wysiłek oddechowy i objawy duszności;
- bezdechy;
- szare lub sine zabarwienie skóry.

W leczeniu stosuje się różne metody terapii oddechowej – od wsparcia oddechu, które pomaga noworodkowi w utrzymaniu prawidłowej wymiany gazowej, do wentylacji przy pomocy respiratora. Dodatkowo, w przypadku kiedy konieczne jest stosowanie wysokich stężeń tlenu lub intubacja noworodka i dalsza wentylacja respiratorem, podaje się preparaty zawierające surfaktant pochodzący z płuc zwierzęcych.

Bardzo ważne jest również utrzymanie prawidłowej ciepłoty ciała, leczenie zaburzeń krążenia, odżywianie i jeśli podejrzewa się zakażenie, to stosowanie antybiotyków.

Adaptacyjne zaburzenia oddychania wynikają przede wszystkim z zaburzeń wchłaniania płynu płucnego objawiających się przyspieszonym oddechem i zwiększonym wysiłkiem oddechowym. Problem ten dotyczy przede wszystkim późnych wcześniaków, u których stanowi podstawową przyczynę zaburzeń oddychania. W leczeniu może być konieczne zastosowanie różnych  terapii oddechowych. Czasami wystarczy kilka godzin leczenia, może jednak być potrzebnych kilka dni.

Bezdechy wcześniaków (ang. apnea of prematurity – AOP) nazywa się nimi przerwy w oddychaniu u noworodków urodzonych przed 37. tygodniem ciąży, trwające 20 lub więcej sekund, lub krótsze przerwy w oddychaniu, jeśli towarzyszą im inne objawy świadczące o obniżonym stężeniu tlenu we krwi: zwolnienie czynności serca (poniżej 2/3 podstawowej czynności serca), spadek saturacji (poniżej 80% przez co najmniej 4 sekundy) klinicznie objawiający się bladością i sinicą. 

Problem bezdechów może dotyczyć prawie wszystkich wcześniaków. Częstość występowania zależy od wieku ciążowego i jest tym większa, im krótszy czas trwania ciąży. Bezdechy występują u większości dzieci urodzonych przed 28. tygodniem ciąży i nawet u 7% urodzonych w 34.-35. tygodniu ciąży. Najważniejszą przyczyną jest niedojrzałość mechanizmów odpowiedzialnych za regulację rytmu oddechowego w ośrodkowym układzie nerwowym i pniu mózgu. Brak umiejętności koordynacji ssania, połykania i oddychania (utrudniający prawidłowe oddychanie), zakażenia, przetrwały przewód tętniczy, obniżenie stężenia glukozy i niedokrwistość wpływają hamująco na ośrodkowy układ nerwowy powodując nasilenie występowania bezdechów. Bezdechy powinny być prawidłowo leczone, ponieważ mogą prowadzić do niedotlenienia i uszkodzenia narządów, a nawet do śmierci. Wcześniaki urodzone przed 34. tygodniem ciąży powinny być monitorowane w celu stwierdzenia występowania bezdechów. Personel szpitalny oraz rodzice muszą starannie obserwować dziecko i reagować od razu, jeśli zaobserwują wystąpienie bezdechu.

Bezpośrednio po wystąpieniu bezdechu często skuteczna jest stymulacja dotykowa, np. drażnienie skóry pleców, kończyn (przez pocieranie), zmiana ułożenia. W sytuacjach kiedy, takie działania nie przynoszą rezultatu, konieczne jest rozpoczęcie wentylacji – przy pomocy worka Ambu lub innego urządzenia. Czasami wystarcza wykonanie kilku oddechów.

W zapobieganiu i leczeniu bezdechów od pierwszych dni życia stosuje się metody farmakologiczne – preparaty kofeiny i jeśli to konieczne – terapię oddechową (tlenoterapię, stale dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych – nCPAP lub wentylację mechaniczną – w najtrudniejszych przypadkach nie odpowiadających na wcześniej stosowane leczenie). Kofeina powinna zostać odstawiona co najmniej 8 dni przed wypisem dziecka do domu, ze względu na długi okres utrzymywania się w organizmie wcześniaka i możliwości nawrotu bezdechów po zakończeniu leczenia.

Bezdechy ustępują samoistnie wraz z osiągnieciem dojrzałości (u większości dzieci do 36. tygodnia wieku ciążowego).

Po wypisie do domu należy pamiętać o prawidłowym układaniu dziecka do snu na plecach. W czasie pobytu w oddziale noworodki często układane są na brzuchu, co ma korzystny wpływ na pracę układu oddechowego. Jednak w domu, w celu zapobiegania nagłej śmierci łóżeczkowej, powinny spać wyłącznie na plecach. Nie potwierdzono związku bezdechów z ryzykiem wystąpienia zespołu nagłej śmierci łóżeczkowej (ang. sudden infant death syndrome – SIDS). Nie ma również wiarygodnych dowodów naukowych potwierdzających skuteczność stosowania domowych monitorów bezdechu w zapobieganiu SIDS u wcześniaków.

Dysplazja oskrzelowo-płucna (ang. bronchopulmonary dysplasia – BPD) to jedno z trzech (razem z uszkodzeniami dotyczącymi ośrodkowego układu nerwowego i retinopatią wcześniaków) najpoważniejszych powikłań porodu przedwczesnego. Należy do tych chorób, które są przyczyną zwiększonej zachorowalności i śmiertelności – nie tylko w czasie leczenia w szpitalu, ale również po wypisie do domu. Jest to przewlekła choroba płuc wynikająca przede wszystkim z niedojrzałości układu oddechowego, która najczęściej dotyczy dzieci urodzonych przed 32. tygodniem ciąży. Aktualnie rozpoznanie opiera się na stwierdzeniu konieczności stosowania tlenu przez co najmniej 28 dni po urodzeniu. Zaawansowanie choroby ocenia się na podstawie określenia stężenia tlenu podawanego dziecku w 36. tygodniu wieku ciążowego i czasu trwania tlenoterapii. Problem stanowią umiarkowana i przede wszystkim tzw. ciężka postać BPD, którą rozpoznajemy, jeśli dziecko wymaga kontynuowania terapii respiratorem, wentylacji nieinwazyjnej lub tlenoterapii po skończeniu 36. tygodnia wieku ciążowego. U noworodków z BDP obserwuje się często występowanie takich objawów jak: zwiększona częstość oddechów, wysiłek oddechowy, skurcz oskrzeli.

W początkowym okresie częściej niż u innych dzieci stwierdza się występowanie bezdechów. Konsekwencje dysplazji oskrzelowo-płucnej mogą być krótko i długofalowe: zwiększona zapadalność na choroby układu oddechowego, zaburzenia wzrostu, częstsze ponowne hospitalizacje oraz większe prawdopodobieństwo gorszego rozwoju psychoruchowego. Dziecko dotknięte dysplazją oskrzelowo-płucną jest bardziej narażone na infekcje, zwłaszcza w pierwszych dwóch latach życia. Dużym problemem są także często występujące objawy skurczu dróg oddechowych, kaszel i świszczący oddech. Nie ma skutecznej terapii dedykowanej do leczenia BPD. Poza wsparciem oddechu i tlenoterapią stosuje się leki moczopędne, rozszerzające oskrzela oraz w najtrudniejszych przypadkach – steroidy. Bardzo ważne jest zapobieganie zakażeniom przez wykonywane w terminie szczepienia. Istotną role odgrywa prawidłowe żywienie. Zarówno dieta, jak i metody karmienia dostosowuje się do potrzeb dziecka. U większości dzieci następuje poprawa wydolności oddechowej, najczęściej zwykle jest stopniowa.

Zapalenie płuc – może być wrodzone, ale najczęściej rozwija się w pierwszych tygodniach życia. Częściej występuje u noworodków wymagających terapii  respiratorem. Może też być spowodowane uogólnionym zakażeniem.  W leczenie stosuje się antybiotyki, które zawsze trzeba podawać dożylnie.

Zapalenie oskrzelików –  jest groźną, szczególnie dla wcześniaków, chorobą wywoływaną przez wirusy, najczęściej przez wirusa nabłonka oddechowego – RSV. Zmiany zapalne obejmują małe oskrzeliki, co utrudnia przepływ powietrza i może prowadzić do niedoboru tlenu. Narażone na najcięższy przebieg są zwłaszcza dzieci urodzone przed 28. tygodniem ciąży oraz z rozpoznaną dysplazją oskrzelowo-płucną. Zachorowanie na zapalenie oskrzelików u dzieci urodzonych przedwcześnie bardzo często wymaga ponownego leczenia w szpitalu i może powodować powikłania układu oddechowego, np. utrzymywanie się świszczącego oddechu przez kilka tygodniu lub dłużej oraz zapalenie płuc. Zapalenie oskrzelików może niekorzystnie wpływać na układ oddechowy i hamować nadrabianie zaległości rozwojowych.

PL-SYNA-190036

Przeczytaj także

Lista ośrodków realizujących program profilaktyki zakażeń RSV

3 1 2 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 3 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 3 3 1
KOSZALIN DOLNOŚLĄSKIE 3 1 1 1 KUJAWSKO- POMORSKIE 1 1 ŁÓDZKIE 2 LUBELSKIE 1 1 2 LUBUSKIE 1 1 1 MAŁOPOLSKIE 2 1 2 1 0 MAZOWIECKIE WARSZAWA RADOM PŁOCK OPOLSKIE 1 PODKARPACKIE 1 3 PODLASKIE 1 1 POMORSKIE 2 1 1 ŚLĄSKIE CZĘSTOCHOWA 1 1 1 1 2 OLSZTYN ELBLĄG 1 1 POZNAŃ OSTRÓW WIELKOPOLSKI 1 3 SZCZECIN 1 1



KLIKNIJ WYBRANE WOJEWÓDZTWO, ABY WYŚWIETLIĆ OŚRODKI ZNAJDUJĄCE SIĘ W POBLIŻU