Oddychanie polega na  dostarczaniu tlenu  niezbędnego do prawidłowego funkcjonowania komórek organizmu oraz usuwaniu dwutlenku węgla. U płodu cały proces odbywa się przez łożysko, z pominięciem płuc i dopiero po urodzeniu dziecko  rozpoczyna samodzielne oddychanie. Rozwój układu oddechowego jest bardzo skomplikowany, można go podzielić na kilka okresów, w których  formują się niezbędne do oddychania struktury. Równocześnie rozwija się sieć  naczyń płucnych, bez których transport  tlenu nie jest możliwy. Dopiero około  24 tygodnia  budowa płuc i układu krążenia dojrzewają na tyle, że możliwe jest oddychanie, jednak nie są to narządy w pełni  dojrzałe.  Niedojrzałość układu oddechowego  jest przyczyną  często występujących u wcześniaków  problemów z oddychaniem  i jednego z najpoważniejszych powikłań porodu przedwczesnego, jakim jest dysplazja oskrzelowo – płucna (bronchopulmonary dysplasia – BPD). Najwięcej kłopotów mają zwykle najbardziej niedojrzałe wcześniaki.

Jedną z najważniejszych substancji produkowanych przez nabłonek płucny jest surfaktant. Pokrywa wewnętrzną powierzchnię pęcherzyków płucnych, zapobiega ich zapadaniu się podczas wydechu oraz ułatwia rozszerzanie w czasie wdechu. Dzięki temu oddychanie w warunkach prawidłowych nie wymaga wysiłku. Białka surfaktantu stanowią ważną część wrodzonego układu odpornościowego i zmniejszają ryzyko zachorowania przez noworodka na zapalenie płuc.

W przypadku  zagrożenia porodem przedwczesnym, w celu przyspieszenia dojrzewania płuc, u matki mogą zostać zastosowane leki zawierające kortykosteroidy.

Kluczowym momentem w trakcie porodu jest pierwszy oddech noworodka,  w czasie którego upowietrzniają się wypełnione wcześniej płynem płucnym pęcherzyki płucne. Niedojrzałość płuc  najczęściej jest związana z następującymi problemami:

Zespół zaburzeń oddychania (ZZO,  ang. respiratory distress syndrom RDS) – spowodowany jest niedojrzałością płuc  oraz  niedoborem surfaktantu.  Jest to choroba dotycząca głównie noworodków urodzonych  przed 34., a zwłaszcza przed 28. tygodniem ciąży.  Brak surfaktantu powoduje zapadanie się płuc w czasie wydechu, co znacznie zwiększa wysiłek związany z oddychaniem.  Zaburzenia oddychania mogą wystąpić bezpośrednio po urodzeniu  lub w czasie pierwszych godzin życia, a nieleczone mogą prowadzić  do  braku wystarczającej ilości tlenu. W leczeniu stosuje się różne metody  terapii oddechowej, dodatkowo   w najbardziej zaawansowanych postaciach podaje się  preparaty zawierające surfaktant pochodzący z płuc zwierzęcych lub syntetyczny. Następstwem niedojrzałości płuc i stosowanie koniecznych do zapewnienia prawidłowego oddychania metod terapii oddechowej i tlenu może być rozwój dysplazji oskrzelowo – płucnej.

Adaptacyjne zaburzenia oddychania wynikają przede wszystkim z zaburzeń wchłaniania płynu płucnego objawiających się przyspieszonym oddechem i zwiększonym wysiłkiem oddechowym. Problem ten dotyczy przede wszystkim późnych wcześniaków, u których stanowi podstawową przyczynę zaburzeń oddychania. W leczeniu może być konieczne zastosowanie różnych  terapii oddechowych. Czasami wystarczy kilka godzin leczenia, może jednak być potrzebnych kilka dni.

Bezdechy wcześniaków to przerwy w oddychaniu trwające około 20 sekund lub krócej, którym dodatkowo towarzyszą inne objawy: zwolnienie czynności serca, spadek utlenowania krwi, który może objawiać się zblednięciem lub jeśli trwają dłużej – wystąpieniem sinicy.

Jest to problem dotyczący prawie wszystkich noworodków urodzonych przed 30. tygodniem i nawet 7% urodzonych w 34.-35. tygodniu ciąży. Najważniejszą  przyczyną jest niedojrzałość  mechanizmów odpowiedzialnych za regulowanie rytmu oddechowego. Dotyczą, tak jak zespół zaburzeń oddychania, przede wszystkim małych wcześniaków. Każdy noworodek urodzony przed 34 tygodniem ciąży powinien być monitorowany w celu  stwierdzenia ich występowania. W zapobieganiu i leczeniu od pierwszych dni życia stosuje się preparaty kofeiny. Powinna zostać odstawiona co najmniej 7 dni przed wypisem dziecka do domu ze względu na długi okres utrzymywania się w organizmie wcześniaka i możliwości nawrotu bezdechów po zakończeniu leczenia. Bezpośrednio po wystąpieniu bezdechu  skuteczna jest delikatna stymulacja, np. drażnienie skóry przez pocieranie Należy pamiętać o prawidłowym układaniu dziecka. W czasie pobytu w oddziale, ze względu na korzystny wpływ na pracę układu oddechowego, noworodki często układane są na brzuchu. Jednak w domu, w celu zapobiegania nagłej śmierci łóżeczkowej, powinny spać wyłącznie na plecach.

Dysplazja oskrzelowo-płucna (bronchopulmonary dyspkasia – BPD)  jest jednym z najpoważniejszych powikłań porodu przedwczesnego. Jest to  przewlekła choroba układu oddechowego dotycząca przede wszystkim noworodków urodzonych przed 32 tygodniem ciąży. Aktualnie rozpoznanie opiera się na stwierdzeniu konieczności stosowania tlenu przez co najmniej 28 dni po urodzeniu (w 28 dniu życia). Zaawansowanie choroby ocenia się  wyłącznie na podstawie określenia stężenia tlenu podawanego dziecku  w 36 tygodniu wieku ciążowego  i czasu trwania tlenoterapii: lekka (jeśli oddycha powietrzem), umiarkowana (stężenie tlenu <30%) i ciężka (stężenie tlenu >30%). Najważniejszym czynnikiem przyczynowym jest niedojrzałość i zahamowanie prawidłowego rozwoju płuc po przedwczesnym porodzie. Dodatkowo, często niemożliwymi  do uniknięcia są niekorzystne następstwa wynikające z niezbędnej do procesu ratowania życia – wentylacji mechanicznej i tlenoterapii, zakażeń przed i po urodzeniu oraz nieprawidłowej adaptacji układu krążenia.

U noworodków z BDP obserwuje się często występowanie takich objawów jak: zwiększona częstość oddechów, wysiłek oddechowy, skurcz oskrzeli.
W początkowym okresie częściej niż u innych dzieci stwierdza się występowanie bezdechów.

Konsekwencje dysplazji oskrzelowo-płucnej mogą być krótko i długofalowe: zwiększona zachorowalność na choroby układu oddechowego, mózgowe  porażenie dziecięce, opóźnienie rozwoju psychomotorycznego, nieprawidłowy przyrost masy ciała i wzrostu. Dziecko dotknięte dysplazją oskrzelowo-płucną jest bardziej narażone na infekcje, zwłaszcza w pierwszych dwóch latach życia. Dużym problemem są także często występujące objawy skurczu dróg oddechowych, kaszel
i świszczący oddech.

Większość dzieci, u których rozpoznano dysplazję oskrzelowo płucną, wraca do zdrowia wystarczająco szybko, aby oddychać samodzielnie niedługo po planowanym terminie porodu. Nawet jeżeli stosowane jest długotrwałe leczenie, to lekarze próbują je tak zaplanować, by dziecko mogło wrócić do domu.

Zapalenie płuc – może być wrodzone, ale najczęściej rozwija się w pierwszych tygodniach życia. Częściej występuje u noworodków wymagających terapii  respiratorem. Może też być spowodowane uogólnionym zakażeniem.  W leczenie stosuje się antybiotyki, które zawsze trzeba podawać dożylnie.

Zapalenie oskrzelików –  jest groźną szczególnie dla wcześniaków chorobą wywoływaną  przez wirusy, najczęściej przez wirusa nabłonka oddechowego – RSV. Zmiany zapalne obejmują małe oskrzeliki, co utrudnia przepływ powietrza i może prowadzić do niedoboru tlenu. Narażone na najcięższy przebieg są zwłaszcza dzieci urodzone przed 28. tygodniem ciąży oraz z rozpoznaną dysplazją oskrzelowo-płucną. Zachorowanie na zapalenie oskrzelików u dzieci urodzonych przedwcześnie bardzo często wymaga ponownego leczenia w szpitalu i może powodować powikłania układu oddechowego, np. utrzymywanie się świszczącego oddechu przez kilka tygodniu lub dłużej oraz zapalenie płuc. Zapalenie oskrzelików może niekorzystnie wpływać na układ oddechowy i hamować nadrabianie zaległości rozwojowych.

Konsultacja merytoryczna tekstu: dr n. med. Krystyna Bober-Olesińska, Klinika Neonatologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w Samodzielnym Publicznym Dziecięcym Szpitalu Klinicznym w Warszawie.
BIBLIOGRAFIA:
Baraldi E, Filippone M Chronic Lung Disease after Premature Birth . N Engl J Med 2007;357:1946-55.
Fraser J, Walls M Mc Guire W Respiratory consequences of preterm birth BMJ 2004; 329:
Helwich E., Wcześniactwo, [online] [dostęp 21.11.2016] http://pediatria.mp.pl/choroby/noworodek/79079,wczesniactwo
Kwinta P., Zespół zaburzeń oddychania, [online] [dostęp 21.11.2016] http://pediatria.mp.pl/choroby/noworodek/71736,zespol-zaburzen-oddychania
Kwinta P., Bezdechy u noworodków, [online] [dostęp 21.11.2016] http://pediatria.mp.pl/choroby/noworodek/71809,bezdechy-u-noworodkow
Landry JS,T Cha T I wsp. Menzies. Long-term impact of bronchopulmonary dysplasia on pulmonary function. Can Respir J 2011;18(:265 – 270.
Głowacka E., Lis G., Dysplazja oskrzelowo-płucna – wczesne i odległe następstwa w zakresie układu oddechowego, Pneumon. Alegrol. Pol 76:437-445

WIĘCEJ INFORMACJI

MAPA OŚRODKÓW ZDROWIA

Znajdź specjalistyczną przychodnię w Twojej okolicy.

VADEMECUM

Poznaj różne ciekawe pojęcia związane z wychowywaniem wcześniaka..