Dzieci przedwcześnie urodzone - Postawmy z nimi pierwsze kroki...

Wcześniaki

Wcześniaki to noworodki urodzone przed 37 tygodniem ciąży licząc od pierwszego dnia ostatniej miesiączki.

Dla oczekujących na dziecko rodziców przedwczesny poród to nagłe i bardzo stresujące wydarzenie. Skala trudności, z którymi będą musieli się zmierzyć zależy od czasu trwania ciąży oraz masy urodzeniowej dziecka.

 

Tabela 1. Stopień wcześniactwa ze względu na poród
w określonym tygodniu.
Stopień wcześniactwa Tydzień ciąży
Poród skrajnie przedwczesny < 28 tyg.
Poród bardzo przedwczesny 28-31 tyg.
Poród umiarkowanie przedwczesny 32-33 tyg.
Poród miernie przedwczesny 34-36 tyg.

Tabela 2. Mała masa urodzeniowa wg definicji WHO
Zróżnicowanie noworodków o małej urodzeniowej masie ciała Masa ciała przy urodzeniu
Mała masa ciała 1500-2499 g
Bardzo mała masa ciała 1000-1499 g
Skrajnie mała masa ciała 500-999 g

 

U dzieci urodzonych pomiędzy 34-36 tygodniem ciąży, nazywanych późnymi wcześniakami, najczęściej obserwuje się kłopoty z karmieniem, zwiększone ryzyko żółtaczki wymagającej leczenia, a po wyjściu ze szpitala większą częstość infekcji.

U dzieci urodzonych przed 33, a szczególnie przed 28 tygodniem ciąży płuca, serce, mózg i przewód pokarmowy są niedojrzałe. Niedojrzałość oraz dodatkowe czynniki związane z nieprawidłowym przebiegiem ciąży (np. dystrofia czyli za mała w stosunku do wieku ciążowego masa urodzeniowa noworodka czy zakażenia wewnątrzmaciczne) są powodem wielu poważnych problemów zdrowotnych. Wpływają one na stan dziecka po urodzeniu, częstość występowania chorób nazywanych powikłaniami wcześniactwa, a także na dalszy rozwój fizyczny, psychoruchowy i społeczny.

Najważniejszą informacją na jaką na początku czekają rodzice wcześniaka jest odpowiedź na pytanie: czy dziecko będzie żyło. Nawet w stosunku do bardzo niedojrzałych dzieci coraz częściej lekarze neonatolodzy mogą odpowiedzieć, że tak. Trzeba jednak podkreślić, że szansa przeżycia noworodka urodzonego w 23 tygodniu ciąży, z masą ciała około 500 gramów nadal wynosi około 5%, jednak szybko wzrasta: w przypadku dzieci urodzonych w 25 tygodniu ciąży ważących około 750 gramów wynosi już 75%.

Postęp, jaki dokonał się w ostatnich latach pozwala na ratowanie coraz większej liczby coraz bardziej niedojrzałych noworodków. W dalszym ciągu jednak rodzą się dzieci tak bardzo chore, że pomimo wielkich wysiłków nie udaje się ich uratować.

Odpowiedzi na pozostałe pytania dotyczące postępów w leczeniu, powikłań i ich dalszych następstw mogą być udzielane "na bieżąco", a na część z nich będzie można odpowiedzieć dopiero po wielu miesiącach, a nawet latach. Należy pamiętać, że skutki porodu przedwczesnego mogą ujawnić się z opóźnieniem - w wieku przedszkolnym a nawet szkolnym.

Szanowni Państwo poniżej znajdziecie informacje jakie kroki najczęściej są podejmowane przez lekarzy, pielęgniarki i rodziców w celu wyrównania szans na prawidłowy rozwój dziecka urodzonego przedwcześnie.

WCZEŚNIAK W ODDZIALE INTENSYWNEJ TERAPII NOWORODKA

Jest to miejsce, gdzie przyjmowane są najbardziej chore noworodki. Znajduje się w nim bardzo duża ilość sprzętu niezbędna do monitorowania i leczenia pacjentów tj. inkubatory, respiratory, pompy umożliwiające podawanie leków, monitory. Nawet w bardzo zatłoczonym oddziale musi znaleźć się także miejsce dla rodziców, którym pozwala to na zrozumienie głównych problemów
w leczeniu dziecka i nawiązanie z nim więzi uczuciowej.

W leczeniu najczęściej konieczne jest stosowanie terapii oddechowej, monitorowanie czynności życiowych, dożylne podawanie leków i odżywianie. W związku z tym dziecko podłączone jest do wielu przewodów, które znacznie ograniczają kontakt z rodzicami. Chore noworodki bardzo go potrzebują, ponieważ w chwili porodu zostały gwałtownie pozbawione delikatnych bodźców dotykowych
i słuchowych, które byłe stale obecne w czasie pobytu w macicy. Na początku rodzice mogą dotykać
i mówić do dziecka. W miarę poprawy stanu ogólnego możliwy jest bardziej bezpośredni kontakt, poprzez poprawianie ułożenia, uczestniczenie w pielęgnacji, a następnie kangurowanie.

Co to jest kangurowanie?

Kangurowanie oznacza bliski kontakt skóra do skóry - dziecka z matką. Noworodek jest wyjmowany z inkubatora i układany na klatce piersiowej rodzica. Dzięki temu czuje zapach rodziców, bicie ich serca, dotyk, co zmniejsza stres i przyspiesza zdrowienie. Jest to także czas, w którym rodzice mogą nauczyć się rozpoznawać różne stany emocjonalne dziecka jak zadowolenie, głód, lęk czy ból. Stan dziecka, które można kangurować musi być oceniany jako stabilny dlatego zwykle odbywa się ono już na oddziale patologii noworodka.

Podstawowymi problemami noworodków leczonych w oddziałach intensywnej terapii są:

  • trudności w utrzymaniu prawidłowej temperatury ciała - do czasu jej stabilizacji wcześniak musi przebywać w inkubatorze;
  • zaburzenia oddychania wynikające najczęściej z niedojrzałości płuc i bezdechy czyli przerwy w oddychaniu;
  • problemy z utrzymaniem prawidłowego ciśnienia krwi;
  • trudności z karmieniem - ze względu na brak zapasów składników odżywczych od pierwszego dnia życia dzieci odżywiane są droga dożylną. Bardzo ważne jest, by jak najwcześniej podać noworodkowi pokarm mamy - mleko matki jest najodpowiedniejszym pokarmem dla wcześniaków;
  • żółtaczka często wymagająca leczenia fototerapią;
  • zakażenia występujące znacznie częściej niż u noworodków urodzonych w terminie ze względu na niedojrzałość układu odpornościowego oraz konieczność przeprowadzania wielu czynności medycznych;
  • krwawienie śródczaszkowe i inne uszkodzenie mózgu.

Dzieci leczone w oddziale intensywnej terapii są starannie obserwowane pod kątem występowania specyficznych chorób nazywanych powikłaniami wcześniactwa. Należą do nich:

  • dysplazja oskrzelowo - płucna;
  • retinopatia wcześniacza
    choroba spowodowana tworzeniem się nieprawidłowych naczyń wokół siatkówki oka, które uniemożliwiają jej prawidłowy rozwój. Zaburzenia w rozwoju siatkówki mogą doprowadzić do poważnych zaburzeń widzenia. Rozwojowi retinopatii sprzyjają: zaburzenia oddychania wymagające podłączenia noworodka do respiratora, długie stosowanie leczenia tlenem, zakażenia. Im bardziej chory jest noworodek, tym ryzyko rozwoju retinopatii większe. Najważniejsze w tej chorobie są regularne kontrole okulistyczne i w razie potrzeby podjęcie leczenia, które polega na wykonaniu zabiegu laseroterapii;
  • martwicze zapalenie jelit
    związane z niedojrzałością przewodu pokarmowego. Jest to stan zapalny jelit powodujący uszkodzenie śluzówki jelita na różnej długości, mogący doprowadzić do martwicy jelita. Występuje przede wszystkim u wcześniaków urodzonych przed 32 tygodniem ciąży, najczęściej około 2-3 tygodnia życia. Przyczyna choroby jest złożona. Zwykle obok niedojrzałości jelit dodatkowym czynnikiem rozpoczynającym chorobę jest infekcja. Leczenie zależy od stopnia ciężkości choroby. W łagodnych postaciach choroby zaprzestaje się podaży żywienia doustnego (na około 2 tygodnie) i podaje się kroplówki ze specjalnie przygotowanym żywieniem dożylnym oraz antybiotyki. W najcięższych przypadkach konieczna jest natychmiastowa operacja, podczas której chirurg wycina fragment jelita, które uległo zniszczeniu;
  • zakażenia (infekcje)
    wcześniaki są szczególnie narażone na zakażenia ze względu na niedojrzałość układu odpornościowego. Noworodek może urodzić się z infekcją, do której doszło już w okresie płodowym i która może być przyczyną przedwczesnego porodu. Po urodzeniu dochodzi do tzw. infekcji wewnątrzszpitalnych, którym sprzyja niedojrzałość układu odpornościowego wcześniaka, stosowanie inwazyjnych technik ratujących mu życie oraz konieczność długotrwałego leczenia szpitalnego. Wcześniaki mają kontakt z innymi chorymi dziećmi co powoduje, że łatwo może dojść do zakażenia bakteriami. W przypadku podejrzenia zakażenia przeprowadzane są badania (posiewy mikrobiologiczne) i rozpoczynane jest leczenie antybiotykami;
  • powikłania neurologiczne np. krwawienie śródczaszkowe
    związane jest ze znaczną niedojrzałością mózgu i naczyń krwionośnych, dlatego występuje najczęściej u noworodków urodzonych przed 32 tygodniem ciąży. Jego przyczyna jest bardzo złożona i wpływa na niego wiele czynników (np. zaburzenia oddychania, ciśnienia krwi, wysoki poziom cukru - hiperglikemia). Spowodowane jest pękaniem naczyń krwionośnych znajdujących się pod dnem komór bocznych mózgu. Noworodki, u których wystąpiło krwawienie dokomorowe wymagają regularnych kontroli USG przezciemiączkowego i oceny rozwoju przez pediatrę i neurologa;
  • choroba metaboliczna kości nazywana osteopenią wcześniaków
    jest powodowana niewystarczającą podażą wapnia, fosforanów i białka, która prowadzi do obniżonej mineralizacji kości. Występuje przede wszystkim u noworodków z bardzo małą i skrajnie małą masą ciała. Leczenie polega na dodatkowej podaży wapnia i fosforanów.

Z Oddziału Intensywnej Terapii dzieci, których stan ogólny uległ poprawie na tyle, że potrafią same oddychać (chociaż mogą jeszcze u nich występować bezdechy), mają prawidłowe ciśnienie krwi, przynajmniej częściowo są karmione doustnie, przenoszone są do dalszego leczenia do Oddziału Patologii Noworodka.

WCZEŚNIAK W ODDZIALE PATOLOGII NOWORODKA

Personel oddziału patologii noworodka zajmuje się leczeniem i przygotowaniem do wypisu lub oddania pod opiekę rodziców dzieci, które urodziły się w stanie na tyle dobrym, że nie wymagały leczenia w Oddziale Intensywnej Terapii. Często trafiają tutaj późne wcześniaki. Dużą grupę pacjentów stanowią także noworodki hospitalizowane wcześniej w Oddziale Intensywnej Terapii.

W oddziale tym łatwiejszy jest bezpośredni kontakt między rodzicem a dzieckiem, jednak mali pacjenci są monitorowani do momentu, gdy personel nie uzna, że są oni całkowicie bezpieczni. Przy pomocy fizjoterapeutów a czasami neurologopedów prowadzi się naukę jedzenia. Dzieci wcześniej karmione przez sondę uczą się najpierw jeść przez smoczek a następnie z piersi.

Układanie dziecka w specjalnych ”gniazdkach”, kangurowanie przez matki stanowi element wczesnej stymulacji neurorozwojowej, która powinna być kontynuowana po wypisie dziecka do domu.

W tym oddziale ocenia się obecność i nasilenie "powikłań" wcześniactwa, prowadzi się ich leczenie i ustala plan postępowania po wypisie do domu. Najmniejsze wcześniaki, których pobyt w szpitalu trwa powyżej 8 tygodni, o ile ich stan ogólny jest stabilny, powinny otrzymać w szpitalu pierwsze szczepienia zalecane w programie szczepień ochronnych.

Aby dziecko wypisać do domu lekarz ocenia:

  • nasilenie bezdechów i czasu kiedy ustąpiły;
  • umiejętność prawidłowego utrzymywanie temperatury. Lekarz ustala czy dziecko może opuścić inkubator, czy wymaga pobytu w łóżeczku podgrzewanym, od kiedy może przebywać w normalnym łóżeczku;
  • umiejętność jedzenia i tempo przyrostu masy ciała.

WCZEŚNIAK W DOMU

Wydawać by się mogło, że dzień wypisu do domu będzie oznaczał tak bardzo upragniony, po wielu stresujących dniach w szpitalu, spokój. Nie do końca tak jest.

Zapowiedzią dalszej, tym razem już samodzielnej pracy z dzieckiem, jest lista zaleceń, którą otrzymują rodzice przed wyjściem ze szpitala. Umieszczone są w niej wskazówki dotyczące karmienia, podawania witamin i innych leków. Zawiera także informacje dotyczące niezbędnych konsultacji. Do najważniejszych należą konsultacje okulistyczne, neurologiczne, audiologiczne, ortopedyczne.

Dziecko powinno znajdować się pod stałym nadzorem lekarza pediatry, którego zadaniem jest ocena przyrostu masy ciała, obwodu głowy i długości ciała, rozwoju psychomotorycznego, kwalifikacja do szczepień oraz profilaktyki RS. Dodatkowym lekarzem oceniającym jest neonatolog pracujący
w poradni neonatologicznej, który pełni rolę konsultanta w stosunku do lekarza pierwszego kontaktu.

W celu wyrównania różnic rozwojowych dzieci przedwcześnie urodzonych należy starać się przestrzegać terminów, w jakich powinny się odbywać wyznaczone konsultacje.

 

Bibilografia

  1. Borszewska - Kornacka, M.K "Wcześniak - ważny problem medyczno - społeczny", Integracja sensoryczna 2013 1 :12-14
  2. Helwich E. "Wcześniactwo" Medycyna Praktyczna 2006, 41: S1–S87
  3. Czech - Kowalska J, Dobrzańska A. "Osteopenia wcześniaków – choroba metaboliczna kości wcześniaków", Przegląd Pediatryczny. 2006 :36: 223-227
  4. El Hassan NO, Kaiser JR "Parenteral Nutrition in the Neonatal Intensive Care Unit" Neoreviews 2011, 12:e130-e140.