Dzieci przedwcześnie urodzone - Postawmy z nimi pierwsze kroki...

Układ oddechowy

Dostarczanie do komórek organizmu tlenu koniecznego do ich życia oraz usuwanie dwutlenku węgla nazywa się oddychaniem. Układ oddechowy współpracuje z układem krążenia i dzięki zawartej
w krwinkach czerwonych hemoglobinie dostarcza tlen do każdej komórki organizmu.

U płodu wymiana gazowa odbywa się przez łożysko, a jego płuca są wypełnione płynem płucnym
i nie biorą udziału w oddychaniu. Rozwój układu oddechowego u płodu jest bardzo skomplikowany. Odbywa się wieloetapowo i nie jest w pełni zakończony nawet u noworodków urodzonych o czasie. Po urodzeniu płuca dojrzewają jeszcze przez około 2 lata. W okresie płodowym równocześnie rozwijają się: krtań, tchawica, oskrzela i miąższ płucny (którego główną część będą stanowiły pęcherzyki płucne) oraz powstaje krążenie płucne.

Ściśle ze sobą skoordynowane dojrzewanie układu oddechowego i układu krążenia jest niezbędne, aby po urodzeniu noworodek mógł rozpocząć samodzielne oddychanie. Stopień dojrzałości płuc
w momencie porodu wpływa w znaczący sposób na możliwość przeżycia noworodka. Ważnym zjawiskiem ułatwiającym podjęcie samodzielnego oddychania jest wchłanianie płynu płucnego podczas porodu do naczyń krwionośnych i limfatycznych oraz jego "wyciskanie" w trakcie przechodzenia przez drogi rodne, kiedy to klatka piersiowa poddawana jest uciskowi z zewnątrz. Kluczowym momentem w trakcie porodu jest pierwszy oddech noworodka, stąd pierwszy głośny krzyk (płacz) jest tak oczekiwany przez rodziców i personel medyczny.

Co to jest SURFAKTANT?

Surfaktant to specjalna substancja, która pokrywa wewnętrzną powierzchnię pęcherzyków płucnych, chroni je przed całkowitym zapadaniem się po każdym wydechu. Dzięki temu, że pęcherzyk płucny nie opróżnia się całkowicie po każdym wydechu, dla zdrowych osób wysiłek związany z oddychaniem jest tak mały, że na co dzień nawet nie zwracamy uwagi na to jak oddychamy. Jednak surfaktant zaczyna być wytwarzany od 20-22 tyg. ciąży
a dopiero od 28 tyg. jego ilość zwiększa się znacząco i jest zwykle wystarczająca około 32-34 tyg. ciąży. W sytuacji zagrożenia porodem przedwczesnym dojrzewanie płuc może zostać przyspieszone przez podanie matce kortykosteroidów.


Ryc. Stopień rozwoju płuc dziecka w poszczególnych tygodniach rozwoju

Najczęstszym, bezpośrednim następstwem porodu przedwczesnego są trudności w oddychaniu, które są tym bardziej nasilone im krótszy czas trwania ciąży.

Niedojrzałość płuc najczęściej jest związana z następującymi problemami:

  • ZESPÓŁ ZABURZEŃ ODDYCHANIA (ZZO)
    związany jest z niedoborem surfaktantu. Trudności w oddychaniu mogą wystąpić bezpośrednio po urodzeniu lub rozwijać się stopniowo w czasie kilku lub kilkunastu godzin. W leczeniu stosuje się rożne metody terapii oddechowej - podawanie tlenu, stosowanie aparatów ułatwiających oddychanie i respiratorów u najciężej chorych dzieci oraz podawanie surfaktantu wytwarzanego z płuc zwierząt. Czas trwania leczenia oddechowego jest bardzo różny. Może to być kilka godzin. Czasami jednak konieczne jest prowadzenie leczenia przez kilka dni, a w najcięższych przypadkach nawet dłużej. Powikłaniem zespołu zaburzeń oddychania może być rozwinięcie się dysplazji oskrzelowo - płucnej;
  • ADAPTACYJNE ZABURZENIA ODDYCHANIA
    Głównym objawem jest znaczne przyspieszenie oddechu i zwiększony wysiłek oddechowy. Terapia oddechowa trwa zwykle od kilku godzin do około 3 dni;
  • BEZDECHY WCZEŚNIAKÓW
    czyli przerwy w oddychaniu trwające dłużej niż 15-20 sekund. W czasie bezdechu dochodzi do zwolnienia czynności serca i zmiany koloru skóry - zblednięcia lub nawet zasinienia. Jest to problem dotyczący prawie wszystkich noworodków urodzonych przed 30 tygodniem i nawet 7% urodzonych w 34-35 tygodniu ciąży. Ustępują same wraz ze zwiększaniem się dojrzałości dziecka. W czasie pobytu w szpitalu noworodki są monitorowane w celu oceny częstości bezdechów. Bezpośrednio po wystąpieniu bezdechu skuteczna jest delikatna stymulacja np. drażnienie skóry przez pocieranie. Ułożenie na brzuchu czy wykonywanie czynności pielęgnacyjnych także korzystnie wpływa na zmniejszenie częstości bezdechów. Zwiększenie się liczby bezdechów może być jednym z pierwszych objawów dodatkowej choroby pojawiającej się u czasie leczenia, natomiast dzień w którym przestają występować jest wielkim krokiem milowym dla wcześniaka, ponieważ od tego momentu można rozpocząć planowanie wypisu do domu.
  • DYSPLAZJA OSKRZELOWO - PŁUCNA (BPD)
    to przewlekła choroba układu oddechowego, która rozwija się przede wszystkim u najbardziej niedojrzałych wcześniaków. Najważniejszym czynnikiem przyczynowym jest niedojrzałość i zahamowanie prawidłowego rozwoju płuc w wyniku porodu przedwczesnego. Wiele innych przyczyn, w tym powikłania związane ze stosowaniem wentylacji mechanicznej i tlenu, zakażenia występujące przed i po urodzeniu, niedobory składników odżywczych, również sprzyjają jej rozwojowi. Ostatnio bardzo dużo uwagi przywiązuje się do takiego leczenia wcześniaków, które skierowane jest na jak najstaranniejsze unikanie szkodliwych czynników. Jednak nie zawsze jest to możliwe. Wiadomo, że stosowanie respiratora jest często niezbędne dla ratowania życia dziecka, z drugiej strony może być czynnikiem powodującym uszkodzenie niedojrzałych płuc. Rozpoznanie dysplazji oparte jest obecnie wyłącznie na ocenie zależności od stosowania tlenu w celu utrzymania prawidłowego utlenowania krwi (saturacji). Jeżeli u Państwa dziecka rozpoznano dysplazję oskrzelowo - płucną oznacza to, że stosowano tlenoterapię przez co najmniej 28 dni po urodzeniu. Ze względu na wielkość stężenia tlenu podawanego w mieszaninie oddechowej oraz czas trwania tego leczenia dysplazję dzieli się na łagodną, umiarkowaną i ciężką. U dzieci z dysplazją oskrzelowo - płucną stwierdza się także nieprawidłowe objawy kliniczne, najczęściej występującymi są: wysiłek oddechowy, przyspieszenie częstości oddechów, bezdechy, objawy skurczu oskrzeli. Dużym problemem mogą być trudności w karmieniu wymagające długiej nauki jedzenia. Dzieci z dysplazją po wypisie ze szpitala częściej chorują na zakażenia układu oddechowego, mogą mieć także objawy przypominające astmę oskrzelową. Kluczowa dla tej grupy dzieci jest profilaktyka zakażeń RSV. Głównym celem leczenia dysplazji jest zapobieganie dalszemu postępowi niewydolności oddechowej i krążenia oraz zapewnienie prawidłowego rozwoju i wzrostu dziecka.
  • ZAPALENIE PŁUC
    może być jednym z elementów zakażenia wewnątrzmacicznego. Oznacza to, że noworodek może się urodzić z zakażeniem, do którego doszło już w okresie płodowym. Większej częstości zapaleń płuc u wcześniaków w pierwszych tygodniach życia sprzyja niedojrzałość układu odpornościowego oraz uszkodzenia naturalnej bariery chroniącej przed zakażeniami, jaką jest błona śluzowa dróg oddechowych. Nawet niewielkie uszkodzenia jej struktury, do których może dojść czasie odsysania, zakładania sondy żołądkowej czy wentylacji mechanicznej mogą stanowić miejsce wnikania chorobotwórczych mikroorganizmów. Białka wchodzące w skład surfaktantu są częścią wrodzonego układu odpornościowego płuc i pełnią ważną rolę w ochronie przed zakażeniami w czasie dojrzewania układu immunologicznego. Dzieci, które wymagają leczenia surfaktantem po urodzeniu, ze względu na brak białek, które występują tylko w naturalnym ludzkim surfaktancie, częściej chorują na zapalenia płuc w czasie pobytu w szpitalu. W leczeniu stosuje się antybiotyki.
  • ZAPALENIE OSKRZELIKÓW
    W czasie pierwszych 2 lat życia wcześniaki częściej niż dzieci urodzone o czasie chorują na infekcje dróg oddechowych wymagające leczenia szpitalnego. Szczególnie niebezpieczne dla tej grupy dzieci jest zapalenie oskrzelików, które należy do najczęstszych chorób dróg oddechowych u niemowląt. Wywoływane jest przez wirusy, najczęściej przez wirusa syncytium nabłonka oddechowego - RSV. Zmianami zapalnymi objęte są przede wszystkim małe oskrzeliki, co znacznie utrudnia przepływ powietrza i może prowadzić nawet do niedoboru tlenu. Szczególnie ciężki przebieg zapalenie oskrzelików obserwuje się u dzieci urodzonych przed 28 tyg. ciąży oraz z rozpoznaną dysplazją oskrzelowo - płucną. Zachorowanie na zapalenie oskrzelików często wymaga ponownego leczenia w szpitalu. Łączy się z możliwością wystąpienia powikłań zarówno ze strony układu oddechowego, jak i innych związanych z leczeniem w szpitalu. Do najczęstszych powikłań oddechowych należą utrzymywanie się świszczącego oddechu przez kilka tygodni lub dłużej i zapalenia płuc. Ogromne znaczenie dla noworodków urodzonych przedwcześnie ma też fakt, że zapalenie oskrzelików może ponownie niekorzystnie wpływać na rozwijający się układ oddechowy i hamować nadrabianie zaległości rozwojowych.

Bibliografia

  1. Fraser J, Walls M Mc Guire W Respiratory consequences of preterm birth BMJ 2004; 329:
  2. Baraldi E, Filippone M Chronic Lung Disease after Premature Birth . N Engl J Med 2007;357:1946-55.
  3. Landry JS,T Cha T I wsp. Menzies. Long-term impact of bronchopulmonary dysplasia on pulmonary function. Can Respir J 2011;18(:265 – 270.